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episode 10: Schlafmittel - 2 Mio. Abhängige in Deutschland


Prof. Dr. med. Harald Schmidt

In dieser 3. Podcast-Folge zum Thema Schlaf spricht Prof. Dr. med. Harald Schmidt über Schlafmittel. Da das Thema doch recht umfangreich ist geht es heute um die chemischen Substanzen und das große Problem von 2 Millionen Schlafmittelabhängigen in Deutschland In einer weiteren Folge um die Pflanzlichen. Der neueste Stand der Medizin, Evidenz-basiert und direkt umsetzbare praktische Impulse warten auf Sie. //  


Vorbemerkungen //  Wann? //  

Ich sag’s gleich, wie auch schon in der letzten Folge zur Schlafhygiene, ich bin kein Freund von Schlafmitteln. Ausnahmen sind zwei nachvollziehbare Gründe:

  • Jetlag

  • ein emotional stark bewegendes/belastenden Erlebnis. //  


Wann nicht //  

Schlaftabletten zu verwenden, um z.B. trotz der Nervosität vor einer Prüfung schlafen zu können, ist hingegen keine gute Idee. Fast alle Schlafmittel können bis in den Tag hineinwirken und die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit stark einschränken. //  

Abhängigkeit //  

Schlafmittel sind in aller Regel nicht für die Selbstbehandlung geeignet. Das gilt vor allem für verschreibungspflichtige Schlafmittel wie Benzodiazepine, die schnell eine Abhängigkeit verursachen können. Sie können dann nicht mehr ohne Schlafmittel schlafen. Die Schlafmittel-Abhängigkeit wird zur Ursache Ihrer Schlafstörung oder Sie haben nun zwei Schlafstörungen. Aber auch nicht verschreibungspflichtige, aber apothekenpflichtige chemische sowie pflanzliche Schlafmittel können zumindest psychisch abhängig machen. Etwa die Hälfte der Benutzer von Schlafmitteln entwickelt nach Angaben der Deutschen Hauptstelle für Suchtgefahren eine Schlafmittel-Abhängigkeit. Das sind allein in Deutschland 400.000 Schlafmittel-Süchtige jedes Jahr. Insgesamt gelten etwa 2 Millionen Menschen als abhängig von Schlafmitteln. Etwa die Hälfte dieser Menschen konsumiert die häufig verschriebenen Benzodiazepine. Als besonders anfällig für Medikamentensucht und Schlafmittelmissbrauch gelten Frauen. Zahlreiche Studien legen nahe, dass Schlafmittel die Lebenserwartung deutlich verkürzen können. //  


Nur kurzfristig! //  

Schlafmittel sind nicht für den langfristigen Einsatz gedacht. Ohne ärztliche Weisung sollten Sie Schlafmittel nie länger als eine Woche anwenden. Sollte Ihr Arzt immer wieder ohne Nachfragen Schlafmittel-Rezepte ohne besondere Diagnose ausstellen, wenden Sie sich am besten an einen anderen Arzt, um ihre Schlafstörungen besser zu behandeln und wenden Sie die Tipps meiner vorherigen Podcast-Folge “Endlich besser schlafen” an. //  


Das ideale Schlafmittel... //  

… gibt es nicht. Es müsste einen Schlaf bewirken, der sich vom natürlichen Schlaf in nichts unterscheidet. Alle heute verwendeten Mittel verändern jedoch die Schlafstadien und die messbaren Hirnströme.


GABAA //  

Die meisten Schlafmittel wirken über einen Ionenkanal der durch den Neurotransmitter γ-Aminobuttersäure reguliert wird. γ-Aminobuttersäure = GABA und hiervon der Typ A also GABAA. Schlafmittel binden entweder an GABA Bindungsstelle oder an eine eigene. Dadurch kommt es zum Einstrom negativer Cl Ionen. Da Nervenzellen durch den Einstrom positiver Ionen aktiviert werden, hemmt dies also die Nervenzellen. GABAA. Ist dabei der wichtigste hemmende Rezeptor im zentralen Nervensystem. Dadurch wird zwar Schlaf induziert, aber auf Kosten des erholsamen REM- und Tiefschlafs. Nach Absetzen vieler Schlafmittel gibt es zunächst einen überschießenden REM-Schlaf während sich der Tiefschlaf nur langsam erholt. Übrigens, auch Alkohol bindet an diesen GABAA-Rezeptor wodurch sich dessen sedierende Wirkung erklärt; aber ich erwähnte unter Schlafstörungen dass Alkohol ein denkbar ungeeigneter Schlafförderer ist, da dessen Metabolite während der Nacht den Schlaf stören und Durchschlafen verhindern. //  


Verschreibungspflichtige chemische Arzneimittel: //  
Barbiturate  //  

Nicht mehr als Schlafmittel, Gefahr der Atemlähmung, Todesfälle und Selbstmord; nur noch zu Narkosezwecken. //  


Benzodiazepinev

Sind stark wirksam und relativ sicher. Die Risiken dieser Wirkstoffgruppe sind allerdings das hohe Abhängigkeitspotential, was der Therapiedauer Grenzen setzt, das Reaktionsvermögen wird stark eingeschränkt, was vor allem für Berufstätige ein Problem und Autofahren ein Verbot darstellt. Benzodiazepine dürfen suchtgefährdeten Patienten (z.B. Alkohol, starker Zigarettenkonsum) nicht verordnet werden. Keineswegs an Dritte weitergeben. Bei älteren Patienten werden außerdem häufig paradoxe Reaktionen beobachtet.  //


Nicht nur Schlafmittel
  • Angstlösend, Tranquilizer

  • Muskelrelaxierend, Spasmolytika => Muskelschwäche, Fallen!

  • Sedierend = Kann auch Nebenwirkung sein

  • Antiepileptisch, z.B. Babys mit BNS (Blitz-Nick-Salaam)-Krämpfen

Gegenmittel/Antidot bei Vergiftung: Flumazenil //  


Dosis //  

Es sollte stets die geringstmögliche Dosis verordnet werden. Der Patient sollte sich an die vom Arzt festgelegte Dosierung halten. Kleinste Packungseinheit verordnen.  //


Dauer //  

Therapiedauer vor Behandlungsbeginn vereinbaren und Behandlungsnotwendigkeit in kurzen Zeitabständen überprüfen. Dosis möglichst frühzeitig reduzieren bzw. Dosierungsintervall vergrößern. Zu Beginn der Therapie sollte deren Ende bereits festgelegt werden. Benzodiazepine sollten nicht länger als vier Wochen eingenommen werden, dürfen aber auch keinesfalls abrupt abgesetzt werden. Ansonsten besteht die Gefahr von verstärkter Unruhe, Angst und Schlafstörungen.  //


REM-Schlaf und Tiefschlaf unterdrückt //  

Dadurch häufig zur Rebound-Insomnie, das heißt zur Verschlechterung des Schlafes unter das Ausgangsniveau. //  


Substanzwahl //  

Halbwertszeit von 1.5 h bei Triazolam bei Einschlafstörungen bis zu bis 120 h (also 5 Tage!) bei Flurazepam und Diazepam (Valium®) mit Kumulationsgefahr und hang-over. Für Schlafstörungen zugelassen sind 7. Bei kurzen, schnell anflutenden anterograde Amnesie Halcion-Effekt, Erinnerungsverlust für Ereignisse, die nach der Einnahme Filme:  Memento, 50 erste Dates, Winterschläfer und Ich. Darf. Nicht. Schlafen. Empfehlen wenn überhaupt aber nur das schnell anflutende und schnell eliminierbare Triazolam. Bei kurzen, schnell anflutenden anterograde Amnesie Halcion-Effekt, Erinnerungsverlust für Ereignisse nach der Einnahme. Filme über anterograde Amnesie: Memento, 50 erste Dates, Winterschläfer und Ich. Darf. Nicht. Schlafen. //  


Z-Substanzen //  

Daneben gibt es noch die sogenannten Z-Substanzen, zwei weitere Analoga, die chemisch keine Benzodiazepine sind aber an dieselbe Bindungsstelle am GABAA-Rezeptor binden, Zolpidem und Zopiclon. Alles obige gilt genauso. Dennoch scheinen Z-Substanzen nicht dasselbe Stigma wie Benzodiazepine zu haben. Dennoch werden diese jedoch oft (Schätzungen gehen von 50-75% aller Verordnungen aus) auf Privatrezept verordnet, zum einen weil die Krankenkassen nach vier Wochen nicht mehr dafür aufkommen, zum anderen - vermute ich - jedoch auch weil Ärzte die Transparenz ihrer Verordnung scheuen. Abhängige Patienten stehen vor Ihnen und verlangen ein neues Rezept. Da sie für diese Abhängigkeit mitverantwortlich sind und sich auch nicht auf lange Diskussionen einlassen wollen, stellen sie - oder noch schlimmer - die Sprechstundenhilfe ein neues Privatrezept aus. Diese werden nicht dokumentiert und sind nicht nachverfolgbar. Im Grunde ein Skandal systematischer Fehlverordnung. Eine Offenlegung derartiger Verschreibungspraxen durch einzeklne Ärzte scheint mir auch ein Grund zu sein warum  //


Trizyklische Antidepressiva //  

Aufgrund der vielen Probleme und Restriktionen bezüglich Benzodiazepinen als Schlafmittel sind einige Ärzte alternativ darauf übergegangen sedierende trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin zu verordnen. Die sedierende Dosis ist niedriger als die um die antidepressive Wirkung zu erzielen; dennoch wird eine Nebenwirkung als Wirkung genutzt und ein Antidepressivum von einem hierfür - das muss man so deutlich sagen - nicht qualifizierten Arzt verordnet. Nicht ideal. Es scheint zwar für niedrig-dosierte Antidepressiva weder ein Abhängigkeitspotential noch einen Hangover-Effekt zu bestehen, allerdings unterdrücken auch diese den REM-Schlaf und stören die Gedächtnisbildung über Nacht. Zudem haben diese Substanzen weiter Wirkmechanismen weswegen regelmäßig EKG, Blutbild und Leberwerte kontrolliert werden müssen.  //


Apothekenpflichtig: //  
Anti-Histaminika //  

Antihistaminika sind eigentlich Wirkstoffe gegen Allergien. Der Schlaf anstoßende und beruhigende Effekt dieser Medikamente ist eine Nebenwirkung, die bei der Behandlung von Allergien auffiel. Diphenhydramin oder Doxylamin sind hierfür „geeignet“ und z.B. in Vivinox® und Hoggar night®

enthalten. Gegen Allergien werden diese Wirkstoffe wegen ihrer sedierenden Nebenwirkung kaum noch eingesetzt, aber seit vielen Jahren als Schlafmittel zugelassen, und zwar rezeptfrei. Das bedeutet aber nicht, dass diese Wirkstoffe bedenkenlos eingenommen werden dürften. Auch diese Schlafmittel sind grundsätzlich nicht für eine Dauerbehandlung geeignet.  //


Nebenwirkungen und Kontraindikationen: //  

Zum anderen haben auch Antihistaminika eine Reihe unangenehmer Nebenwirkungen und dürfen von Menschen mit bestimmten Erkrankungen nicht eingenommen werden. Bei Asthma, Epilepsie oder gutartiger Prostatavergrößerung sowie in der Schwangerschaft und Stillzeit beispielsweise ist Diphenhydramin absolut nicht geeignet. Es kann diese Erkrankungen verstärken oder Komplikationen verursachen und damit das ungeborene Kind oder den Säugling schädigen. Ähnliches gilt auch für Doxylamin, das darüber hinaus für Menschen mit Erkrankungen des Herzens nicht geeignet ist. Typische Nebenwirkungen weitere Nebenwirkungen von H1-Antihistaminika sind Mundtrockenheit (kann Schnarchen als Schlafstörer fördern) oder, wie bei fast allen bisherigen Schlafmitteln, Schlafstörungen beim Absetzen. //  


Auch Antiemetika //  

Neben ihrem Einsatz als Antiallergika (z.B. Heuschnupfen) und als Beruhigungs- und Schlafmittel

werden Antihistaminika für eine dritte Indikation eingesetzt, und zwar gegen Übelkeit und Erbrechen (als sogenannte Antiemetika). Vomex A® ist so ein Präparat und enthält Dimenhydrinat. Das klingt anders ist aber das Schlafmittel Diphenhydramin in einer wie ich persönlich finde seltsamen Kombination mit Chlortheophyllin, einem milden Anregungsmittel (Stimulans) um die Nebenwirkung, Müdigkeit, die man bei einem Mittel gegen Übelkeit und Erbrechen natürlich nicht möchte zu vermindern. Chemisch und hinsichtlich seiner Wirkungen ähnelt es dem Koffein. Da könnte man auch ein paar Espressos trinken. //  


Also so verrückt es klingt; wir haben eine Substanzklasse von Antiallergika, von denen einige Substanzen die stark müde machen. Daher werden diese kaum noch als Antiallergika eingesetzt, aber ihre Nebenwirkung wird als Schlafmittel ausgenutzt. Zudem sind diese Substanzen antiemetisch, hemmen den Brechreiz. Da man dort die sedierende Wirkung nicht möchte, kombiniert man sie mit einer Koffein-ähnlichen Substanz. Letztlich müssen Sie aber selbst entscheiden, was Sie mit Ihrem Körper machen wollen und was nicht. Ein guter Apotheker berät sie dazu ganz offen und ehrlich. //  


Melatonin //  

Das Zirbeldrüsenhormon Melatonin spielt eine zentrale Rolle bei der Regulierung des zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmus. Synthese und Freisetzung des Neurohormons werden durch Dunkelheit stimuliert und durch Licht gehemmt. Kein Bildschirm/Smartphone spät abends! Physiologisch sind die Plasmaspiegel nachts zwischen 2 und 4 Uhr am höchsten. Über die Rhythmus-synchronisierenden Effekte hinaus soll Melatonin auch schlaffördernd wirken. Diese mutmaßliche Funktion und der zu Grunde liegende Wirkmechanismus sind aber unzureichend geklärt. Die Konzentration des Hormons nimmt im Lauf des Lebens ab. Niedrige Spiegel gehen allerdings nicht automatisch mit Schlafstörungen einher. Das früher aus Leichen gewonnene Neurohormon wird inzwischen synthetisch hergestellt. //  


Frei im Handel und verschreibungspflichtig //  

Früher nur im Ausland, jetzt auch als diätetisches Lebensmittel z.B. à 5 mg auch außerhalb von Apotheken erhältlich gegen Jetlag, der wohl am besten belegten Indikation. Auch Vorstufen, Tryptophan und 5-HTP (5-Hydroxytryptophan), werden verkauft. Eigentlich dürften diese so gar nicht im Handel sein, denn 2017 hat der Bundesgerichtshof das Inverkehrbringen mit Funktions-Aussage ohne Zulassung verboten. In Deutschland verschreibungspflichtig als CIRCADIN® im Handel, nur 2 mg in Retard-Form, zur Behandlung von über 55-Jährigen mit primären Schlafstörungen. Optimale Dosierung, Wirksamkeit und Langzeitsicherheit sind unzureichend untersucht. Langzeitstudien zu Risiken fehlten. //  


Zusammenfassung //  
  1. An erster Stelle immer noch Schlafhygiene und nicht-medikamentöse Maßnahmen

  2. In ganz besonderen Lebenssituationen oder Jetlag kann über kurze Zeit ein Schlafmittel wie Benzodiazepine, Z-Substanzen oder Histamin sinnvoll sein.

  3. Alle diese Schlafmittel machen zumindest psychisch abhängig und sollten von Anfang an zeitlich begrenzt verschrieben werden

  4. Auch sollte von Anfang an ein Plan zur Beendigung gemacht werden

  5. Verschreibt Ihr Arzt chemische Schlafmittel über einen längeren Zeitraum, evtl. Sogar ohne Rücksprache mit ihnen zu halten, wechseln Sie den Arzt.

  6. Wenn Sie hilfe brauchen wenden Sie sich an erfahrene Schlafmediziner oder Suchthilfen. //  


Referenzen //  
  • Leitlinie https://www.dgsm.de/downloads/aktuelles/S3%20LL%20Nicht-erholsamer%20Schlaf%20Kap%20Insomnie%20Somnologie%202017.pdf

  • Deutsche Apotheker-Zeitung: https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2013/daz-44-2013/baldrian-hopfen-and-co

  • Glaeske, G. (2018): Medikamente 2016 - Psychotrope und andere Arzneimittel mit Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial. In: Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (Hrsg.): DHS Jahrbuch Sucht 2018. Lengerich: Pabst Science Publishers.

  • Darker CD, Sweeney BP, Barry JM, Farrell MF, Donnelly-Swift E. Psychosocial interventions for benzodiazepine harmful use, abuse or dependence. Cochrane Database Syst Rev 2015; (5): CD009652.

  • Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS). Psychotrope Medikamente - Prävalenz der Medikamentenabhängigkeit.

  • Gomes de Matos E, Atzendorf J, Kraus L, Piontek D. Substanzkonsum in der Allgemeinbevölkerung in Deutschland – Ergebnisse des Epidemiologischen Suchtsurveys 2015. SUCHT 2016; 62(5): 271-281.

  • Gould RL, Coulson MC, Patel N, Highton-Williamson E, Howard RJ. Interventions for reducing benzodiazepine use in older people: meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Psychiatry 2014; 204(2): 98-107.

  • Mugunthan K, McGuire T, Glasziou P. Minimal interventions to decrease long-term use of benzodiazepines in primary care: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2011; 61(590): e573-578.

  • Parr JM, Kavanagh DJ, Cahill L, Mitchell G, McD Young R. Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation: a meta-analysis. Addiction 2009; 104(1): 13-24.

  • Wright A, Diebold J, Otal J, Stoneman C, Wong J, Wallace C et al. The Effect of Melatonin on Benzodiazepine Discontinuation and Sleep Quality in Adults Attempting to Discontinue Benzodiazepines: A Systematic Review and Meta-Analysis. Drugs Aging 2015; 32(12): 1009-1018.

  • NIH Office of Dietary Supplements (2013) Valerian. Fact Sheet for Health Professionals. https://ods.od.nih.gov/factsheets/Valerian-HealthProfessional/

  • European Medicines Agency (2016) Valerianae radix. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/herbal/medicines/herbal_med_000015.jsp&mid=WC0b0


Pharma-Song:   //  

Der heutige Pharma-Song ist “Benzodiazepine” von der Gruppe ”Everything in Pen” aus dem Album “Little Dogs”. Mein Tranquilizer-Effekt Zitat aus dem Song lautet “Benzodiazepine I see you've got control of things I'll just sit back and let this be It doesn't matter..”

https://itunes.apple.com/de/album/benzodiazepine/844832123?i=844832206&l=en

https://www.youtube.com/watch?v=MV8xsEVzxXU  //  


Kontakt: //  

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 2019-01-27  33m