Wir planen, die Punktion der Arteria
radialis mit Palations- und Landmarken Technik zu verlassen.
Stattdessen ausnahmslos sonographisch ultraschallgestützt zu Punktieren.
Du hörst Radiomegahertz.
Mein Name ist Tim Mäcken, zu Gast heute ist mein Kollege Dr.
Martin Rembecki, mit dem ich über diese Technik, die
Punktion der Arteria radialis sprechen möchte.
Martin, ich freue mich außerordentlich, dass du hier bist.
Klasse. Vielen Dank.
Ja, danke für die Einladung.
Ich freue mich auch.
Vor allen Dingen: Du bist der erste Gast
im Studio, der sein eigenes Mikrofon mitbringt.
Ein sogenanntes Bändchenmikrofon.
Martin, ich glaube, deine Stimme wird grandios klingen.
Das will ich doch hoffen.
Bevor wir starten. Bevor wir starten.
Martin, stell dich doch ganz kurz vor.
Und dann tauchen wir ab in das Thema.
Ja, mein Name ist Martin Rembecki.
Ich bin seit vielen Jahren Anästhesist und seit einiger Zeit in unserer Klinik
verantwortlich für den Bereich der Kardioanästhesie.
Und ja, habe da natürlich naturgemäß viel mit Ultraschall zu tun.
Echokardiographie, aber habe auch lange
Jahre ultraschallgestützte Regionalanästhesie gemacht und gelernt.
Also beschäftige mich immer mit dem Thema.
So, mach auch mit bei Kursen zum Thema Regionaleanästhesie,
Echokardiographie und bin da immer irgendwie auch mit beschäftigt.
Ja, das hat ja auch natürlich ein Grund gehabt, warum ich dich gefragt habe.
Okay.
Du hast mich gar nicht wegen des Mikros eingeladen?
Doch du weißt ja auch Mikrofone kann man nicht genug haben,
genauso wenig wie es immer zu wenig Ultraschallgeräte gibt.
Aber nein, alles gut.
Martin, Heute geht es um die Arteria
radiales-Punktion in dem Bereich, wo du es gerade bist.
Im Herz-OP Hast du mich vor zwei, drei
Wochen gefragt, was ich davon halten würde,
wenn du komplett auf die ultraschallgestützte Punktion ausweichen
würdest, dass die Arterien nur noch sonographisch punktiert werden?
Ich sage ich als Ultraschall-Advokat, Ich finde das gut.
Fange doch damit an!
Klasse.
Und jetzt würde ich gerne mal wissen, was
denn deine Gründe dafür waren, warum du dich so entschieden hast.
Hm.
Es ist ja jetzt keine grundsätzlich neue Technik.
Wir haben es immer schon auch benutzt für
Gefäßfunktionen und Katheteranlagen, auch für die Arteria radialis, wenn es
schwierig war, aber eben nicht routinemäßig.
Also der erste Versuch war erstmal immer die Standardtechnik.
Es hat sich dann schon gezeigt, dass obwohl die Anästhesistinnen und
Anästhesisten, die dort arbeiten in diesem Bereich, ja keine Anfänger sind, sondern
langjährige Erfahrung haben, häufig Fachärzte sind oder kurz vorm Facharzt
stehen, dass es immer wieder Probleme gibt.
Na also.
Das Gefäß ist schwieriger, vielleicht schwieriger zu treffen.
Oder es wird getroffen und dann ist der Draht nicht vorzuschieben.
Dann wird irgendwann doch das Ultraschallgerät genommen.
Und dann.
Dann hat man aber vielleicht schon Zeit verloren.
Oder man hat vielleicht sogar schon das Gefäß geschädigt und muss dann an einer
anderen Stelle ansetzen und ein ganz anderes Gefäß nehmen.
Und um das zu vermeiden, wollen wir jetzt eben primär bei allen
Patienten im Herz OP die Sonographie einsetzen.
Im Vergleich zu den ultraschallgestützten
ZVK-Anlagen, hinkt die Arteria radialis mit Ultraschall etwas hinterher.
Da scheinen ja die Ergebnisse durch
Palpation und Landmarken ziemlich gut zu sein.
Ja. Also es klappt ja auch häufig.
Wir haben es ja jahrelang so gemacht und nichts ist einfacher als Tasten,
absprühen, Handschuhe anziehen, noch mal tasten, reinstechen, fertig.
Und wenn es so abläuft, ist es ja auch gut.
Aber manchmal läuft es eben nicht so ab.
Und es gibt
wahrscheinlich auch Patientengruppen, bei denen die Wahrscheinlichkeit höher ist als
bei anderen, dass es Probleme geben könnte.
Und ich denke, dazu zählen dann auch die Patienten im Herz.
OP Die haben alle mehr oder weniger verkalkte Gefäße.
Die haben eben nicht nur Kalk in den Koronargefäßen oder an ihren Klappen,
sondern die peripheren Gefäße sind genauso betroffen und das merkt man ja.
Also (A), du spürst es ja bei der Punktion
teilweise, als wenn das so ein Knack macht, als wenn es durchgeht.
Du hast teilweise auch eine dorsale Schallauslöschung durch den Kalk, das ist
schon imposant und man rutscht auch leichter ab.
Genau.
Also durch den Kalk nimmt der Innendurchmesser auch etwas ab.
Aus meiner Sicht wird die Punktion sogar schwieriger bei einem Patienten mit einer
pAVK, durch die Kalzifikation durch den verringerten Gefäßdurchmesser.
Würde ich auch sagen.
Es ist insofern interessant, denn, wenn es
mit der Palpation mit der Landmarken-Technik nicht sofort klappt und
du nimmst dann den Ultraschall, ist diese Punktion durchaus anspruchsvoll, denn das
Ziel, einen Durchmesser von zwei bis zweieinhalb Millimetern, ist sehr klein.
Und wenn du sonographisch das nicht
trainierst, also sonographieren ist eins, aber du musst ja auch die Kanüle führen
und wenn du das nicht beherrscht, hilft dir Ultraschall ja auch nicht.
Genau.
Also wenn man daran gewöhnt ist in Palpations- und Landmarkentechnik zu
punktieren, den Ultraschall dann nur zur Hilfe nimmt, wenn es sowieso schon
schwierig ist, dann sind wahrscheinlich die Erfolgsaussichten auch geringer.
Aber wenn man sich täglich damit
trainiert, glaube ich, macht es einfach Sinn.
Und die Personen, die damit Ultraschall
schlechte Erfahrung gemacht haben, weil sie nicht besser werden,
könnten dann dazu neigen, den falschen Umkehrschluss zu machen,
schaffe ich ja auch nicht mit Ultraschall, ich mache das weiterhin so wie sonst.
Warum soll ich mich damit beschäftigen?
Bringt nichts.
Das ist ja Quatsch.
Du musst es trainieren.
Ja.
Du musst es trainieren.
Und du musst natürlich auch die
Fallstricke der einzelnen Techniken kennen.
Da werden wir vielleicht später noch drüber sprechen.
Was kann mir passieren, wenn ich in-plnae oder out-of-plane punktiere?
Was kann der Grund dafür sein, dass ich erst mal keinen Erfolg habe?
Die Sonographie ist also demnach definitiv die aussichtsreichere Technik.
Sie ist ausbaufähig.
Landmarken-Technik steckst du irgendwann fest?
Die Lernkurve ist etwas flacher und wenn es dann nicht klappt, dann greifst du zu
einem visuellen Verfahren, um die restlichen Prozent dann zu erreichen.
Okay, wir können ja mal darüber sprechen, welchea Techniken es da so grob gibt.
Natürlich wird häufig eingeteilt in die in-plane und out-of-plane-Technik bzw.
die Längs- und Querdarstellung des Gefäßes.
Stell dir vor, ich komme jetzt in den Herz-OP.
Jetzt sagst du mir Du, du,
hol dir mal den Schallkopf, wir punktieren nur noch mit Ultraschall.
Nun frage ich okay, wie möchtest du das?
Was ist denn deine Technik?
Was würdest du mir dann erklären?
Also kurz erstmal vorweg: Worüber sprechen
wir dabei, wenn wir jetzt sagen, wir machen eine ultraschallgestützte Punktion?
Das bedeutet, es wird erstmal ein Pre-Scan gemacht.
Wir schauen einmal den Bereich, der in
Frage kommt, vor und gucken erst mal, kommt das Gefäß überhaupt in Frage?
Steril oder unsteril?
Steril kann man machen.
Nicht jedes Gefäß, das man tasten kann,
stellt sich dann im Ultraschall auch als sinnvoll punktierbar heraus.
Also es braucht einen gewissen Durchmesser, es braucht auch einen
gewissen Verlauf, wenn sich ein Gefäß zu sehr schlängelt an einer Stelle,
ist es vielleicht auch nicht so gut geeignet für eine Punktion.
Es muss natürlich auch Fluss drauf sein.
Unter einem bestimmten Kaliber wird eine Punktion dann auch nicht mehr sinnvoll.
Es wird immer schwieriger, je geringer der Durchmesser des Gefäßes ist.
Und irgendwann wird es auchm, ja vielleicht auch gefährlich.
Also wenn der Katheter bei einem sehr kleinen Gefäß das Lumen
komplett ausfüllt, vielleicht sprechen wir da auch noch drüber später, dann
kann das ja auch sich negativ auf die Perfusion distal des Katheters auswirken.
Also das heißt, das kann man sich alles durch so einen Vorschall angucken und
entscheiden, ist diese Stelle geeignet oder versuche ich es da erst gar
nicht und ich gucke von vornherein an einer anderen Stelle.
Jetzt habe ich lange darüber geredet.
Das kann man in ein paar Sekunden erledigen.
Ja, wenn man, wenn man über so ein Verfahren sich unterhält, dann denkt man
immer Oh Gott, wie lange dauert das denn alles?
Aber wenn man das ein paar Mal gemacht hat, ist das schnell erledigt.
Also Vorschall habe ich kapiert.
Trotzdem zwei Fragen an dieser Stelle: der geht sehr schnell.
Wo ist die Grenze?
Beim Kaliber?
Ja, das ist eigentlich nicht ganz klar.
Also ich glaube, du hast da glaube ich eine Studie dazu, ab
wann, ab welchem Durchmesser es kritisch wird.
Es kommt natürlich immer darauf an, was
für ein Katheter will ich da reinlegen, wie dick ist der?
Also muss ich natürlich auch wissen,
welchen Außendurchmesser hat meine arterielle Kanüle?
In der Einleitung oder auch wie in anderen ist wahrscheinlich ein 20G-Set normal.
Das wären einen Durchmesser 0. 9-1.
0 Millimeter, der Außendurchmesser vielleicht 1.
1mm. Ja, genau.
Also ich habe das Gefühl, dass beim
Arteriendurchmesser unter zwei Millimeter, fällt es mir sehr schwer.
Ja, dann ist so gefühlt die Hälfte des Volumens verlegt durch den Katheter.
Und das ist hämodynamisch nicht günstig.
Und dann hast du gesagt "Fluss".
Machst du wirklich eine Flussmessung zu
gucken, weil du sagst, der Fluss muss vorhanden sein?
Ja, schon. Also wenn ich.
Wenn ich mir unsicher bin, dann mache ich
einfach mal den Farbdoppler an und gucke, was da so fließt.
Klar.
Also die Doppler-Sonographie kann man in diesem Setting natürlich auch einsetzen.
Und dann hast du wahrscheinlich auch sofort gesehen, ob da irgendwelche Plaques
oder Kalkspangen sind oder sowas in der Art.
Das kann man auch sofort erkennen. Genau.
Also potenzielle Hindernisse, die auf der einen Seite dann erklären,
warum häufig der Draht nicht verschiebbar ist.
Häufig ist es ja so wenn man es erst blind versucht hat und dann guckt, woran liegt
es, dann findet man halt genau solche Läsionen nicht.
Und selbst wenn man mit dem Draht daran vorbeikommt, ist es ja eine Engstelle.
Und wenn ich meinen Katheter dann in diese
Engstelle lege, wird das Gefäß dann vielleicht komplett verschlossen.
Also das heißt, wenn ich, wenn ich so eine Engstelle sehe im Ultraschall, dann ist es
eigentlich schon ein Ausschlusskriterium da überhaupt was zu versuchen.
Ich würde proximal...
Proximal, oder eben oder ein anderes Gefäß...
... anderes Gefäß.
Ich werde im Blogbeitrag auch ein, zwei
Aufnahmen mit solchen Plaques bereitstellen unter Radiomegahertz.
de.
Okay, so, aber Martin, ich wollte es ja lernen.
Ich komme jetzt in deinen Bereich.
Welchen Kopf würdest du denn nehmen?
Ja, das hängt davon ab, was du da hast.
Ich habe, ich habe schon eine genaue Vorstellung.
Ich würde meinen kleinen Hockeystick mitbringen.
Da habe ich natürlich die höchste
Frequenz, wenn ich in der Tiefe von 1,5 Zentimeter punktiere.
Aber ich kann ja auf weiß ich 15 MHz stellen.
Zwei Zentimeter Tiefe und dann eben da hochfahren.
Ja, Hockeystick ist super.
Wird jetzt im Herz-OP nicht funktionieren, weil der nicht kompatibel ist mit unseren
Geräten und wir für die Geräte auch keinen haben.
Ich wünschte, wir hätten einen, aber wir nehmen dann einfach einen
herkömmlichen Linearschallkopf mit einer Breite von vier Zentimeter sind das glaube
ich meistens im Frequenzbereich zwölf Megahertz plusminus x.
Ja. Ja, und dann hast du es angesprochen.
Eigentlich so wie der Pre-Scan erfolgt, erfolgt dann auch die Funktion,
nämlich meistens in out-of-plane-Technik, also du hast die Stelle...
Dann wird desinfiziert abgedeckt...
Ja, Darstellung des Gefäßes in den Querschnitt.
Also in der kurzen Achse und dann Punktion in out of plane Technik.
Ihr habt ja solche Punktions-Sets im
Herz-OP: verwendest du das oder immer noch dieses kleine Entschuldigung, wenn ich so
ein bisschen stichee, dieses kleine grüne Loch duch.
Das grüne kleine Loch.
Ja, aber mittlerweile wird ein wird ein Tisch bereitet.
Warum so. Warum?
Warum machst du das nicht mit den Regionalanästhesie-Sets, die wir haben?
Das ist ja eigentlich schon alles drin.
Großes zwei Komponenten Tuch, großes Loch.
Kannst den Seldinger-Draht ablegen.
Das wäre jetzt meine bevorzugte Methode.
Ich würde einfach ein Foto von dem Aufbau,
wie ich punktieren würde, stelle ich auf die Webseite und
ich finde das viel besser, weil dieses "Standard-grüne-Tuch", da ist das Loch zu
klein, das muss man aufreißen, damit du sonografieren kannst.
Ja nicht unbedingt.
Also wenn man, ja wenn man weiß, wo man
punktieren will und dann bei der Punktion nicht noch viel Platz braucht, um mit dem
Schallkopf hin und her zu gleiten, dann reicht dieses Loch eigentlich.
Also warum nehmen wir nicht diese vorgefertigten Sets?
Also zum einen ist da auch einiges drauf, was wir nicht brauchen.
Wir machen ja bei den Gefäßfunktionen
benutzen wir eigentlich diese Schwämmchen nicht.
Na ja, pass mal auf jetzt, gut dass du es vielleicht darstellst.
Wir dürfen uns nur nicht verlieren.
Wir haben jetzt, also ich bin der, der neu
ist, ich habe einen Vorschlag gemacht und jetzt punktiere ich, ich habe gefragt
"womit" nee, du hast gesagt, wie in out-of-plane.
Und jetzt sind wir schon in wirklichen Details, wie man vorgehen könnte.
Wenn du nicht da wärst mich anzuleiten,
dann kann ich dir sagen, wie ich es gemacht hätte.
Ich hätte dieses Regionalanästhesie-Set genommen.
Großes Loch Tuch, das ich in dem Bereich
komplett auch die Arterie verfolgen kann über die Länge des eingelegten Katheters.
Ich glaube, die Firma, die wir haben, der
Arteria radiales-Katheter hat eine Länge von acht Zentimeter.
Ungefähr.
Die würde ich auch einmal komplett abfahren.
Also genauso schnell in dem Thema, wie du das gemacht hast: Querdarstellung einmal
den Katheter, sssst, den Draht bis zum Ende verfolgen.
Ich wäre ohne Ultraschallgel und ich nehme diese Schwämmchen, befeuchte ich mit ein
bisschen Desinfektionsmittel und nehme das zur akustischen Kopplung.
Und dann ist im Set ja noch eine
Aufziehkanüle für zum Beispiel Lokalanästhetika, die in einer Glasampulle
sind und auch eine ganz kleine scharfe Kanüle für die Hautquaddel.
Und im Herz-OP wird ja das invasive Monitoring, wird die invasive
Blutdruckmessung zuerst angelegt - vor der Einleitung -,wenn ich den Vorfall mache,
könnte ich die Hautquaddel sonographisch machen, genau an der Einstichstelle
punktieren, den Seldinger-Draht hätte ich auf diesem großen Tuch abgelegt.
Und das halte ich insgesamt für die schnellste Lösung.
Da kann man mal drüber nachdenken.
Also im Moment ist es so, wir haben diese
Sets im Herz-OP nicht, weil wir auch schlicht nicht wissen, wohin damit.
Wir haben so viele Gelegenheiten Sets, Schleuse, 1-2-3, Shaldon-Katheter usw,
unterschiedliche ZVK-Sets und wir haben einfach ein Platzproblem.
Wenn wir jetzt noch diese Sets hätten,
dann hätten wir, wüssten wir wirklich nicht wohin damit.
Das ist das eine.
Das andere ist.
Es war bisher immer so, es war immer eine
Spritze vorbereitet mit Lokal Anästhetikum und einer Kanüle.
Ja, wir machen es eigentlich so, dass wir dann, wenn wir dann wissen, wo punktiert
werden soll, mache ich an der Stelle die Haut unter
die Haut und dann wird erst richtig steril abgewischt.
Okay, also für die Haut wird natürlich
auch desinfiziert, aber die Desinfektion kommt dann danach.
Punktion out-of-plane, hast du jetzt
gesagt, wäre dein Favorit, das habe ich jetzt gemacht.
Der Draht geht hinein, der Führungsdraht,
das muss ja quasi ohne Widerstand erfolgen.
Genau.
Sobald ein Widerstand da ist, wäre ich sehr, sehr vorsichtig.
Niemals gegen irgendeinen Widerstand den Draht einführen.
Auf keinen Fall. So eine "Intima-Läsion" ist hässlich.
Also das ist ja das, was die Dissektion dann
verursacht und dann auch die schwerwiegenderen Komplikationen.
Der wird quasi rausgespült, allein durch
den Blutdruck, wenn er exakt platziert ist.
Also der hat ja einen gewissen Widerstand in der Kanüle,
Das spürt man, sobald der Katheter, also sobald der Draht komplett in der
Stahlkanüle ist, und dann verändert sich dieser Widerstand aber nicht mehr.
Und wenn dann sich irgendwas verändert,
spürbar, dann stimmt was nicht und dann sollte man nicht weiter vorschieben.
Ich glaube, der Draht hat einen Durchmesser von ungefähr 0,5 Millimeter.
Ja, den wir nehmen und die Kanüle 20G kommt auf mit dem Außendurchmesser 1.
0-1. 1mm.
Im Einzelfall kann man natürlich gucken,
woran liegt es, wenn plötzlich ein Widerstand vorhanden ist?
Ist da vielleicht doch ein Plaque, das ich vorher nicht gesehen habe?
Ja, kann ich versuchen, unter Ultraschallsicht daran vorbeizugehen?
Ist dann das verbleibende Lumen groß genug?
Das kann man, das kann man sich überlegen,
aber auf keinen Fall blind weiter vorschieben, wenn.
Wenn sich ein Widerstand zeigt.
Das wäre jetzt meine Frage.
Kontrollierst du immer den
Seldinger-Draht, auch wenn das Einführen unkompliziert war?
Mittlerweile eigentlich ja, dann mache ich auch alles klar.
Und dann noch mal den Katheter, nachdem man drin ist?
Manchmal, weil es so schön aussieht.
Ja, genau.
Weil du, weil das so schön ist mit diesen zwei kleinen Punkten, die man so schön.
Weil du für deinen Blogbeitrag noch unbedingt ein tolles Foto brauchst.
Genau. Alles klar.
Man könnte es natürlich auf die Spitze treiben und noch mal gucken Liegt die
Katheterspitze in einem Bereich, wo sie nicht irgendwo anstößt?
Ist nicht zu erwarten, dass bei einer Lageänderung das Signal nicht mehr gut ist
und so, Aber vielleicht muss man jetzt auch mal die Kirche im Dorf lassen.
Also wenn der Draht sicher im Gefäß ist, der Katheter sich gut vorschieben lässt,
dann auch Blut kommt, also was soll da noch schief gegangen sein?
Ja. Hast du recht, Unsere Rationale oder deine
primär im Herz-OP jetzt auf eine rein ultraschallgestützte Punktion
auszuweichen, beruht ja darauf, dass man mit der Landmarken Technik nicht immer
erfolgreich ist, dann den Ultraschall nimmt, dann aber auch trainiert sein muss.
Das ist so die Kette.
Also letzten Endes ist es das Tool, was dir bei Schwierigkeiten hilft.
Und dabei geht es jetzt wohl weniger um die reine Zeit oder Anzahl der Punktion,
sondern um die Reduktion von möglichen Komplikationen.
Also wirklich schwere Komplikationen sind
selten, obwohl ich nicht genau weiß, wie hoch die genaue Inzidenz ist, weil ich
auch vermute, es wird nicht alles publiziert und angegeben.
Vermute ich auch.
Also was weniger schwerwiegende
Komplikationen angeht, zeigen Studien, dass sich der Ultraschall Technik diese
Komplikationen reduzieren lassen, also zum Beispiel Hämatome oder größere Hämatome.
Die Literatur ist glaube ich auch angegeben im Blog, die wir dazu bringen.
Ja, ich werde auf jeden Fall welche reinstellen.
Wenn dir spontan was einfällt, dann sag
den Namen, ich führe dann die kompletten Link und die DOI im Blogbeitrag an.
Ja, es gibt zum Beispiel eine große Cochrane Analyse von 2021 zu dem Thema.
Da ist vieles genannt.
Also da konnte man zeigen, dass
Interventionszeit, first time, success, overall success, dass das alles besser
wird und eben auch Hämatome seltener auftreten, wenn man Ultraschall benutzt.
Für schwerwiegende Komplikationen ist die Datenlage nicht so eindeutig.
Und das, denke ich, liegt in erster Linie
daran, dass die eben sehr selten sind oder eben nicht entsprechend berichtet werden.
Also switchen wir auf eine Technik, weil
wir glauben, sie ist erfolgversprechender, ohne wirklich knallharte Daten und so eine
wie eine Pistole im Nacken zu haben "wenn du das nicht machst, dann bist du falsch".
Ja, wir glauben, dass es besser ist, weil es so anschaulich ist.
Weil es sich fast von selbst versteht, dass es besser sein muss.
Na ja, und letztendlich
darf man ja auch nicht vergessen, es gibt ja auch durchaus mittlerweile Leitlinien
dazu und Empfehlungen von Fachgesellschaften.
Also agieren da jetzt nicht völlig im
luftleeren Raum und machen da irgendwas, was uns einfällt, sondern es gibt zum
Beispiel von der ESA, von der European Society of Anästhesiologie
Guidelines aus dem Jahr 2020, die schon ganz klar empfehlen, bei allen
Femoralispunktionen und Kanülierungen Ultraschall zu benutzen und bei
bestimmten Patientengruppen auch für die (Arteria) Radialis.
Also das sind gerade Patienten, wie wir sie im Herzen haben, also
Patienten, die hypoton sind Kreislauf instabil, hypovoläm, schwieriger
Gefäßstatus, pAVK, schlecht tastbarer Puls, ja, schwierige Gefäßverhältnisse.
Und das ist da im Herz-OP unser tägliches Brot.
Und eigentlich ist das, was wir da machen,
eine Umsetzung bestehender Leitlinien nichts anderes.
Das sind Lamperti et al.
Ich packe die mit rein.
Noch mal was anderes.
Ich hatte, glaube ich, vor einigen Wochen einen Newsletter verschickt.
Da ging es um eine Katheterfehllage in
einer der begleitenden Venen Arteria radialis, das sind die Vv.
comitantes, da hatte ich auch gesagt, ich würde OOP-punktieren.
Daraufhin hat ein Newsletter-Leser
geantwortet und sagte "nein", er würde das IP machen, weil er dadurch sicherstellen
kann, dass die dem Schallkopf abgewandte Arterienwand nicht durchstochen wird.
Das ist auch logisch, das erscheint nachvollziehbar.
Ich finde nur die in-plane-Punktion mit
einer Längsdarstellung der Arterie Radialis wirklich schwer.
Ja, auch das muss geübt werden.
Also die out-of-plane-Punktion ist auch nicht einfach.
Also die die Darstellung der Kanüle spitze, hm,
und deshalb machen es ja viele erstmal in-plane, weil sie glauben, weil sie
glauben es ist einfacher und weil sie Probleme haben in der
out-of-plane -Technik die Kanülenspitze darzustellen.
Und warum haben sie Probleme damit?
Weil es auch nicht einfach ist.
Beide Techniken haben ihre Fallstricke und
ihre ihre Schwierigkeiten, die man kennen muss, die man durchschauen muss.
Sprechen wir über die Vor- und Nachteile: es gibt ja durchaus auch technische,
objektive Kriterien, die die eine oder die andere Technik hat oder vermeiden lässt.
In erster Linie ist die Slice-Thickness
zu erwähnen, die durchaus mehrere Millimeter groß sein kann.
Du löst dich von der axialen und lateralen
Auflösung und gehst in die dritte Ebene, das Volumen.
Und wenn du in der out-of-plane-Technik deine Kanüle langsam verschiebst, weiß ich
immer, auf welcher Seite der Schichtdicke meine Kanüle ist.
In der in-plane-Technik eben nicht.
Das kann in der Z-Achse links oder rechts vom Schallkopf sein.
Und die Sonde kann ich ja nicht beliebig nach links und rechts fahren.
Ich meine, ich kann es machen, aber dann
verliere ich die strenge Darstellung des Gefäßes, was ja manchmal genauso einen
Durchmesser hat wie die Schichtdicke der Sonde.
Und jetzt hatten wir eingangs noch besprochen, dass so eine Arterie durchaus
verkalkt sein kann, eine scharfe Kanüle abrutschen kann und das macht es schwer.
Vielleicht kann ich den Film sogar in dem Blogbeitrag machen.
Mir ist es in der Vorbereitung zu diesem Podcast tatsächlich passiert, dass ich so
sicher war, dass ich in-plane die Kanüle super geführt habe.
Es kam Blut zurück, die Spritze sah
intravasal aus und es war eine der Begleitvenen.
Dann habe ich auf SAX gedreht, es fiel wie
Schuppen aus den Haaren, ich wusste es vorher schon.
In der OOP-Technik kämpfst du somit nur mit der lateralen und axialen Auflösung.
Die Z-Ebene kannst du vernachlässigen.
Das ist für mich der große Vorteil.
Ja, also in der out-of-plane-Technik ist
ja die Z-Ebene, also das Schichtdicken-Artefakt, letztendlich
Voraussetzung, dass man den Doppelpunkt überhaupt sehen kann.
Na ja, da hatten wir beim Frühstück schon mal kurz drüber gesprochen.
Jein. Ja.
Ja, wäre die, wäre die Schichtdicke platt
wie eine Briefmarke und kein Volumen, ja, dann gäbe es keinen Doppelpunkt.
Richtig: das ist die Technik, die wir nehmen.
Also Kanülenöffnung nach oben.
Ein gewisser Einstichwinkel ist
erforderlich, sonst siehst du keinen Doppelpunkt.
Und weil wir uns in einem Volumen
befinden, finden wir diese Ungenauigkeit ziemlich gut, weil wir mit zwei Punkten
eindeutig sagen können Das ist die Kanülenspitze.
Und weil das aber eben auch abhängig ist von der Schichtdicke, vom Schliff der
Kanüle, vom Punktionswinkel, vom Anschallwinkel, ist es eben nicht so
einfach, die Kanülenspitze in OOP-Technik zu identifizieren.
Also man muss es halt trainieren.
Dieses Stück 20G scharfer Stahl hat, eben steilen Schliff.
Dann bevorzuge ich außerdem einen flachen Punktionswinkel.
Ich schaue nie auf die zwei Punkte.
Ich sehe immer nur einen, weil ich flach einstiche.
Da hast du aber gesagt, das machst du vielleicht anders.
Oder habe ich das falsch verstanden?
Ja, ich versuche immer, den Doppelpunkt zu zeigen.
Aber es ist eben schwierig, Wenn man nur auf auf den einen Punkt
achtet, ist das mit Sicherheit eine Möglichkeit.
Aber der ist ja auch der ist nicht so deutlich.
Da muss man schon sehr genau hingucken.
Und wenn man jetzt in der Schicht über der Arterie hyperogenes Gewebe hat,
also viel weiß, ja Bindegewebe und so, dann ist es nicht
einfach, diesen, diesen kleinen Reflex wirklich gut zu sehen.
Ja, ja, aber die Kanüle, die mit der wir
punktieren, die ist ja nicht ultraschalloptimiert und auch in-plane
leuchtet die nicht wie so eine "Standard-Regional-Top-Modifizierte-Kanüle",
also der blanke Stahl, der reflektiert einfach schlecht zum Schallkopf zurück.
Ja, wobei in der in-plane-Technik also wir sprechen jetzt über die A.
radialis, da sind wir,
sind wir sehr oberflächlich, wir können da sehr flach punktieren
und das macht natürlich die Sichtbarkeit in-plane ...
... Hast du recht...
Eigentlich ziemlich gut.
Nee, ziemlich gut, nicht besser, besser
besser, nicht so gut wie im Vergleich zu ultraschalloptimierten Nadeln.
Aber man sieht sie ausreichend gut. Ja.
Letztlich glaube ich, dass es, wenn wir
über in-plane/out-of-plane sprechen, tatsächlich eine Entscheidung über die
eigene Erfahrung, die eigene Lernkurve ist.
Ich finde, man sollte beide Techniken beherrschen und jeweils das anwenden, was
einem gerade am am sinnvollsten erscheint, was du vorhin erzählt hast.
Du hast in-plane punktiert und dann kam dunkles Blut.
Und was hast du gemacht?
Du hast den Schall rotiert bis in die kurze Achse gegangen und hast dann
gesehen, was los ist, dass du eben nicht in der Schicht war es mit der Nadel.
Und wenn man das einmal gesehen hat, das
kann man auch gut im Teaching zeigen, das vergisst man nicht wieder.
Also dann kann man sich wirklich gut
vorstellen, was dieses schichtdicken Artefakt wirklich bedeutet.
Also ich glaube, es ist anschaulicher, als wenn man da ewig drüber redet.
Trotzdem wäre dein erster Weg out-of-plane.
So fing das Gespräch ja an Du, das wäre die Technik, die du mir beigebracht
hättest, würde ich jetzt in den Herz-OP kommen?
Es gibt eine Metaanalyse im Indian Journal
of Anaesthesia, short-axis versus long axis approach for vascular access.
Und da haben die tatsächlich vier Studien, nein zwei, doch vier Studien gefunden, die
sich damit beschäftigt haben, was die Arteria radialis-Punktion angeht und die
kommt zum Schluss ist egal, ist kein Unterschied.
Interessant war aber ich habe mir die vier Studien geholt, ich kann die gerne auch im
Blog verlinken und wir gucken mal beide kurz auf den Regie-Monitor.
Martin, ich hab was vorbereitet, dass du dir einmal die Bilder anguckst.
Gucken wir mal von Abdullah et al. 2016.
Der hat sogar eine dritte Technik: eine
oblique-Technik, wo die, wo die Arteria radialis weder quer noch
längst, sondern dazwischen dargestellt wird.
Und indirekt, es steht so nicht im
Artikel, will er damit den wichtigen Artefakt umgehen.
Und wie punktiert er dann? Also wo.
Kommt da jetzt die Nadel?
Von distal nach proximal?
So wie wir auch punktieren würden. Genau.
Das heißt, für die Nadel ergibt sich dann so eine out-of-plane-oblique ...
ja, also in-out-of-plane (oder) out-of-in-plane, so etwas.
Okay, das ist möglich, scheint sich aber nicht durchgesetzt zu haben.
Aber wir wissen, dass es sowas gibt.
Aber interessant ist an den Fotos zum Beispiel wie die Sonde gehalten wird.
Ich predige ja wirklich
Handschallkopf und Patient sind ein Komplex, die wird hier freigehalten, die
Sonne hat einen Footprint von 50 Millimeter, das ist schwer.
Also die Handhaltung, die wir da jetzt
gerade gesehen haben, die hätte ich dir am ersten Tag ausgetrieben ...
Haha.
Genau.
Ja, aber laut Studienlage hat es so geklappt.
Also, wenn die so punktiert hätten. Wenn wir uns.
Die Studie von Sethi et al.
2017 angucken, 150 Patienten eingeschlossen.
Das fand ich ganz cool, die haben Hockeystick genommen.
Schau mal, und selbst da berührt die Hand nicht den Patienten.
Die versuchen tatsächlich,
als wenn du ein Liebesbrief schreiben willst und den Handball beim Schreiben
nicht auflegt, sondern freihändig versucht, das zu machen.
Das, mir will es nicht in den Kopf!
Ich finde die Studie trotzdem gut, weil sie auch Daten über die Durchmesser gibt.
2,2 Millimeter scheint so der Standard zu sein.
Das ist schon interessant.
Die haben überhaupt keinen Unterschied
rausgefunden, ob es in-plane oder out-of-plane ist.
Aber die haben auch keine Patienten im
Schock oder mit schwerer pAVK oder sonstigen Pathologien untersucht.
Und dann gibt es noch 2014, das musst du
dir mal überlegen, das ist jetzt zehn Jahre her, da hat sich ja immens viel
getan, was die Ultraschallsysteme, die Qualität angeht, die Settings.
Die hatten auch einen breiten Schallkopf
und der hat der Schallkopf keine Markierung in der Mitte.
Und die haben sich eine eigene Technik
reingebaut, dass in der Mitte so ein Schallauslöschungsartefakt verursacht wird
und dadurch dann besser punktieren konnten.
Also da gibt es viel.
Ja, jetzt brauchen wir gar nicht so unbedingt auf diese Studien eingehen.
Schallkopfhaltung war glaube ich das
Stichwort, und der, der die Kanüle führen kann, der ist, der hat gewonnen.
Noch mal eben ganz kurz zum Einstichort: Wo würdest du denn gerne punktieren?
Handgelenksnah, also, da wo es bewegt wird.
2, 4, 6, 8, 10 Zentimeter entfernt von der Handgelenkfalte?
Ja, ich würde sagen, einige Zentimeter proximal des Handgelenks.
Denn im Bereich des Handgelenks ist die Arterie häufig am besten zu tasten.
Ich denke mal, in der Palpationstechnik
wird man häufig dort gelandet sein, aber man manchmal kann man es schon
tasten, aber spätestens im Ultraschall sieht man dann, dass im Bereich des
Handgelenks die Arterie doch häufig eher geschlängelt verläuft
und die Nähe zum Handgelenk, ja, prädisponiert natürlich auch zu
mechanischen Komplikationen, Dislokation durch Bewegung usw abknicken.
Ja klar, wenn man mal die großen Bewegungen Flexion,
Extension annimmt, da muss die Arterie dehnbar und veränderbar sein.
Aber wenn jetzt noch etwas zusätzliches im
Lumen ist, was ja wie eine Stenose wirken könnte, also weg vom Handgelenk!
Im Herz-OP ist es ja so, die Patienten,
die Arme sind ja intraoperativ nicht erreichbar und da ist es einfach wirklich
sehr unschön, wenn dann die Arterie nicht mehr richtig ableitet.
Weil sich irgendjemand dann am Tisch oder den Patienten...
Ja, weil die Arterie nur gut ableitet bei einer bestimmten Stellung des Handgelenks
und das ist ja, das ist dann nicht schön und
deshalb bietet sich da an, ein bisschen weiter nach nach proximal zu gehen.
Letztendlich kann man den Punjktonsort sonographisch bestimmen,
so wie wir es bei der Kanulierung von zentralen Venen auch machen.
Also.
Da ist ja der Punktionsort ergibt sich aus der Sonoanatomie.
Und so ähnlich kann man es ja hier auch halten.
Ich habe die Erfahrung gemacht, ich gehe
durchaus manchmal noch weiter hoch, also mehr als vier Zentimeter.
Dort ist die Arterie vielleicht maximal ein Zentimeter unter der Haut.
Das fixiert die Kanüle auch gut.
Also ich kann punktieren und lasse dann Schallkopf und Hand los und
führe den Seldinger-Draht über die alleinstehende Kanüle rein.
Ob das jetzt immer so gilt, weiß ich auch
nicht, aber ich habe natürlich Sorge um die sekundäre Dislokation.
Das will ich vermeiden.
Sag mal, wenn du mit erfahrenem
Pflegepersonal zusammen bist, dann ist das ja quasi ein Geben und Nehmen.
Die Pflegenden, die punktieren ja nicht
nur periphere Venen, sondern durchaus auch Arterien.
Dann müsste man jetzt aber die
Landmarken-Technik, wenn wir die verlassen wollen, auch für die Pflegenden
ultraschallgestützt anbieten und fordern auch.
Ja, also das ist jetzt auch schon ein Thema bei uns, denn einige
haben das auch immer gerne gemacht und fühlen sich jetzt erstmal ausgeschlossen,
weil sie es jetzt nicht mehr dürfen, wenn sie es nicht mit Ultraschall machen.
Aber was sie ja aber nicht sind. Nein, natürlich nicht.
Natürlich nicht.
Sie dürfen es weiterhin, aber sie müssen es jetzt halt auch mit Ultraschall lernen.
Und das müssen wir jetzt mal sehen, wie wir das am besten umsetzen.
Denn Anästhesisten bringen natürlich eine
ganz andere Erfahrung mit, was ultraschallgeführte Punktionen angeht.
Die haben alle einige Jahre
schon Regionalanästhesie gemacht, im Zentral-OP alles
ultraschallgestützt und diese Erfahrung hat die Pflege natürlich nicht.
Aber ich bin mir sicher, dass man es denen auch beibringen kann.
Und wir haben ja auch schon gute Erfahrungen damit gemacht, also
das Pflegepersonal in der Patientenholding, also wo die Patienten
sozusagen auf ihre OP warten und schon vorbereitet
werden und auch schon venösen Zugang bekommen,
dort hat das Pflegepersonal gelernt, mit Ultraschall Venen zu punktieren.
Nun, das sind Patienten.
Das ist auch gar nicht so einfach.
Wir haben Patienten, die sehr häufig immer
wieder operiert werden, chronische Infekte haben, Antibiose bekommen usw., kann man
sich vorstellen, wie der wieder Venenstatus irgendwann ist,
und da schafft es die Pflege in der Holding mit Ultraschall zu punktieren.
Und warum sollen die das nicht auch dann bei Arterien lernen?
Auf jeden Fall. Wir haben ja das ultraschallgestützte
periphere Venenprogramm USPVP gestartet im Zentral-OP und klar, das klappt.
Ich weiß jetzt schon, dass es funktionieren wird.
Das ist super.
Und man kann es ja systematisch stufenweise machen.
Also jetzt wieder Bereich Herz-OP.
Alle Patienten kriegen einen periphervenösen Zugang für die
Einleitung und dann, wenn sie dann schlafen und ZVK gelegt wurde usw, dann
kriegen sie noch eine zweite periphere Kanüle.
Das könnte die Pflege ja doch gut mit Ultraschall machen, um das zu üben.
Und wenn dann eine gewisse Erfahrung vorhanden ist, dann
kann man sie auch auf die Arterien loslassen.
Würdest du den Allen-Test prinzipiell empfehlen, dass man den durchführt?
Ich muss ehrlich gestehen, ich mache ihn nicht.
Also wir haben ihn alle gelernt.
Er steht in jedem Lehrbuch.
Aber ich kenne auch kaum Anästhesisten, auch aus verschiedenen Häusern,
die ihn machen oder wo er routinemäßig angewendet wird.
Wenn man die Leitlinien anguckt, zum
Beispiel diese Leitlinien, die ich genannt habe, dann wird er dort zumindest
vorgeschlagen, also mit einem niedrigeren Empfehlungsgrad
als die eigentliche ultraschallgestützte Punktion.
Aber es wird gesagt, man könnte ihn machen.
Die benutzen den Begriff modifizierter
Allen-Test, der dann eben mit mit Farb- oder PW-Doppler gestützt wird.
Also nicht nur dieser klassische Test.
Wobei der klassische Test ist ja eigentlich schon ein modifizierter Test.
Also du meinst wahrscheinlich den
Barbeau-Test, der ist mit Plethysmographie.
Also der klassische Test, den wir kennen,
funktioniert ja so, dass beide Arterien, also Arteria radialis und unaris
komprimiert werden, dann der Arm entweder hochgehalten wird oder
mehrmaligen Faustschluss erfolgt, bis die Hand ischämisch ist und blass wird, und
dann wird halt die Ularis wieder freigegeben und dann soll möglichst
innerhalb von zehn Sekunden die Hand wieder rosig werden.
Genau 5 bis 15 Sekunden.
Das ist auch genau das Problem, also (A)
die Färbung ist eine subjektive Messung und (B) weil es keinen genauen Cut-off in
den Sekunden gibt 5 bis 10, ist dort auch eine gewisse Interpretationsfähigkeit
vorhanden, ja nicht Interpretationsmöglichkeits, so heißt es.
Ja und die Wertigkeit
oder die klinische Bedeutung ist, ich habe dann irgendwann gelernt,
dass sie eigentlich unklar ist und deswegen glaube ich, haben viele
Anästhesisten den Allen-Test dann auch verlassen.
Es gibt ja Untersuchungen, die zur
Sensitivität und Spezifität und zum negativen prädikativen Wert.
Trotzdem könnte er helfen, Sicherheit zu erhöhen.
Klar.
Also es spricht eigentlich nichts dagegen, ihn nicht zu machen.
Dennoch habe ich das Gefühl, keiner führt ihn durch.
Es spricht nichts dagegen, ihn zu machen. Ja, Entschuldigung.
Habe ich die doppelte Verneinung falsch gesagt?
Okay. Ja, genau so ist es.
Also kann man sich überlegen, ob man ihn nicht wieder einführt.
Reanimiert? Ja.
Genau.
Sag mal, apropos reanimiert: wenn wir das mit Ultraschall tatsächlich flächendeckend
in der Klinik einführen, dann machen wir es ja, also ich wiederhole noch mal: aus
der Intention, weil wir überzeugt sind, es ist die zukunftsichere und bessere
Technik, haben wir ja, aber trotzdem Sorge, vielleicht manche Skills zu
verlieren und zwar die landmarkengestützte Punktion.
Hm, ich bin mir relativ sicher, dass das auch der Fall sein wird.
Das glaube ich auch. Ja, das gilt für andere Skills ja auch.
Also das ist
das wird mit der landmarkengestützten zentralvenösen Punktion so kommen
und das wird auch für die schwierige Intubation gelten.
Das Zeitalter des Video-Laryngoskops.
Natürlich, aber letztendlich, glaube ich,
ist die Patientensicherheit da schon, sie sollte Priorität haben.
Und wovor haben wir Angst?
Also wir haben Angst, dass der Strom
ausfällt und wir dann nichts mehr machen können.
Aber wie realistisch ist das?
Zumal es ja gegenwärtig auch Bestrebungen gibt, die Sonographie
auf den RTW, das NEF zu bringen, in die Notfallaufnahme, Hubschrauber so und so,
dass man dort schon periphere Venen punktiert.
Eine große Diskussion startet gerade, ob
man schon präklinischen Regionalanästhesie iltraschallgestützt durchführen sollte,
zur gezielten Analgesie, und dann verstehe ich auch nicht den Kommentar,
dass man das unbedingt nach Landmarken kennenlernen muss.
Also beides, beides schafft man nicht.
Also man bräuchte die doppelte Fallzahl an Training.
Also würden wir bewusst den Verlust einer
bestimmten Fähig- und Fertigkeit in Kauf nehmen.
Wenn wir das so. Ich denke schon.
Es sind halt zwei unterschiedliche Techniken
und die eine lernt sich nicht dadurch, dass man die eine die andere beherrscht.
Also wenn man es jetzt sonographisch
erlernt, dann ist es eine andere Herangehensweise.
Der Fokus ist ein visueller und eben kein kein.
HaptischerTaktiler
Taktiler-haptisch, haptisch-taktiler Fokus...
Und deswegen bleibt das andere dann auf der Strecke.
Ich denke, das wird so sein, aber das ist der Preis, den man dann zahlen muss.
Ich denke auch an recht preiswerte gute mobile Handheld-Systeme.
Also ich weiß noch, wie ich früher Witze gemacht habe: irgendwann schließt du dein
Ultraschallgerät an Smartphone an und wir sind schon längst in diesem Zeitalter.
Es ist ohne Probleme möglich, drahtlos und
warum man darauf verzichten sollte, ist mir nicht, ist mir nicht klar.
Aber es wird Kolleginnen und Kollegen geben, ne es
gibt Kolleginnen und Kollegen, da lege ich meine Hand ins Feuer, die sagen "Ihr seid
doch bescheuert", das muss man doch nach Landmarken-Technik können.
Ich verstehe gar nicht, warum man darüber einen Podcast machen kann.
Wahrscheinlich.
Das sind vermutlich dann aber auch die Leute, die dann nicht wirklich diffizil
sonographisch punktieren können, wenn es nach Landmarken Technik nicht kann.
Wäre jetzt meine Überlegung.
Jemand, der sich einmal wirklich mit der Ultraschalltechnik der
ultraschallgeführten Punktion beschäftigt hat, dem fällt das doch wie Schuppen aus
den Haaren, dass man nicht mehr zurück will, weil der Einsatz so vielfältig ist.
Ja, und man muss sich ja nur mal zurückerinnern an die eigene Lernkurve.
Also wie lange hat das gedauert, bis man
wirklich sicher nach Landmarken Techniken ZVKs legen konnte.
Und gut, beim ZVK-Legen
gibt es vielleicht noch ein paar andere Argumente, weil die anatomische Variation
da vielleicht eine größere Rolle spielt, oder Venen thrombosieren können.
Und viele Punktionen waren früher nicht
erfolgreich, weil da gar keine Vene mehr war.
Naja, so ähnliches gilt ja schon auch für die Arterien.
Und warum soll man Patienten quälen mit
einer flachen, langen Lernkurve, wenn es auch anders geht?
Ja, warum?
Wie viele Patienten müssen leiden, bis du es kannst?
Wenn eine Technik zur Verfügung steht, mit
der er schneller geht und die ausbaufähiger ist?
So Martin.
Wir haben jetzt fast eine Stunde lang gesprochen.
Ich denke mal, so langsam kommen wir zum Ende und versuchen noch einmal
zusammenzufassen, über was wir so gesprochen haben.
Ich fange mal an, vielleicht können wir uns gegenseitig das Wort geben.
Wir wechseln von der Landmarken basierten Technik der A.
radialis-Punktion auf Ultraschall, weil
wir uns eine bessere Patientenbehandlung versprechen.
Richtig: Die Literatur gibt uns da teilweise recht, weil man zeigen konnte,
dass die Interventionszeit sinkt und die Erfolgsrate steigt.
Was das Vermeiden schwieriger oder
schwerwiegender Komplikationen angeht, ist die Datenlage nicht so klar.
Ja, aber wir versprechen uns aus der
Kenntnis der Technik und dem, was wir so täglich sehen, dass es einfach
atraumatischer ist und wir meinen, dass es besser sein muss.
Ja, wir halten die Sonographie für die bessere Technik.
Es ist DIE Strategie, wenn die Landmarken-Technik nicht funktioniert.
Dabei nehmen wir aber auch in Kauf, dass wir einige Skills verlieren werden.
So Martin. Die Stunde ist es um.
Wir haben eine Zusammenfassung gemacht.
Nochmals ganz vielen Dank, dass du da warst.
Es sind viele tolle Sachen, viele Ideen, die du reingebracht hast.
Und ich würde sagen, wir treffen uns eigentlich noch mal im halben Jahr
und gucken nach dem Ergebnis, was passiert ist, nachdem wir auf die
ultraschallgestützte Punktion der Arteria radialis umgestiegen sind.
Ja, machen wir. Hat Spaß gemacht.
Vielen Dank für die Einladung.
Bis zum nächsten Mal.
Wir sehen uns bald in der Klinik. Mach's gut.
Tschüss. Ciao.
Und du, liebe Hörerin, lieber Hörer, ganz
herzlichen Dank dir, dass du zugehört hast.
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Nochmals danke fürs Zuhören. Ciao.